Pendahuluan

 

Krisis Adrenal atau krisis Addison (Acute Adrenal Insuffiency) adalah suatu insufisi­ensi adrenal akut dan biasanya ditemukan gejala dan tanda pada seorang penderita insufisiensi adrenal, namun tidak diketahui sebelumnya; atau penderita insufisien­si adrenal yang terkena infeksi bakte­ri, menjalani tindakan operasi, diare, atau penyakit berat lain.

Read More

FARID YUDOYONO, MIRNA SOBANA, FIRMAN PRIGUNA TJAHJONO, RULLY HANAFI DAHLAN, MUHAMMAD ZAFRULLAH ARIFIN

Departemen Ilmu Bedah Saraf, Rumah Sakit Hasan Sadikin, Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran, Bandung,

Jawa Barat.

Pendahuluan

Berdasarkan data USPCPS (United State Consumer Product Safety Commission) pada tahun 1990 – 2000 terdapat 3,2 juta senapan angin dijual tiap tahun di Amerika Serikat. Insidensi luka tembak disebab­kan oleh senapan angin adalah 7,71 per 100.000 populasi. Dilaporkan juga terjad­i 39 kematian yang disebabkan oleh senapan angin dan 32 orang di antaranya adalah anak di bawah umur 15 tahun.1,2,3,4,5 

Read More

Nyeri Epigastrik sebagai Gejala Ruptur Hati pada Sirosis Hepatis dengan Hepatitis B Kronik

 

Winson Jos

Dokter Internship RSUD Tarakan,

Kota Tarakan, Kalimantan Utara

 

Pendahuluan

Nyeri perut dapat bersifat ringan atau mengancam nyawa. Kondisi nyeri peru­t hebat dengan onset mendadak (kurang dari 24 jam) yang membutuhkan penanganan segera dikenal dengan sebutan nyeri abdomen akut.1 Nyeri abdomen akut merupakan masalah yang sering dihadapi di Instalasi Gawat Darurat dengan jumlah kasus mencapai 9,6% dari seluruh kasus kegawatdaruratan bedah.2 Kasus ruptur hati non-trau­matik jarang terjadi dan bersifat menganca­m nyawa.3 Read More Pada umumnya, ruptur hati non-traumatik dijumpai pada kasus ke­ganasan hati, sirosis, angioma hati, adenoma hati, dan pasien hamil dengan HELLP sindrom yang ditandai dengan hemolisis, peningkatan enzim hati dan rendahnya hitung trombosit.3-5

Keterlambatan dalam diagnosis dan tata laksan­a ruptur hati dapat berakibat fatal. Pada laporan ini akan dijelaskan kasus ruptur hati non-traumatik dengan keluhan utama nyeri epigastrium. Pada pasien yang sebelum­nya telah didiagnosis dengan sirosis hepatis dan infeksi hepatitis B kronis.

 

Laporan kasus

Laki-laki, usia 37 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan dengan keluhan nyeri ulu hati yang memberat sejak 18 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien kompos mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 120 kali/menit, pernapasan 28 kali/menit, dan suhu 37oC. Pasien mengatakan bahwa sejak 2 hari yang lalu muncul rasa tidak nyama­n pada ulu hati, perut terasa penuh, dan mual. Sejak 18 jam SMRS, nyeri ulu hati bertambah berat dengan visual analog scale (VAS) 6 dari 10, nyeri menjalar ke perut kanan atas dan tembus sampai ke puggung. Pasien muntah sebanyak 2 kali sebelum dibawa ke rumah sakit. Tidak ada riwayat terbentur pada daerah perut, diare, demam, buang air besar berwarna hitam, dan muntah darah. Sejak 1 bulan SMRS, pasien berobat di instalasi rawat jalan rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati berulang. Pasien didiagnosis mengalami sirosis hepatis dengan single nodul di lobus kanan hepar (berdasarkan pemer­iksaan USG abdomen) dan hepatitis B kronis (berdasarkan pemeriksaan HBsAg metode rapid test positif). Pasien tidak memili­ki riwayat mendapat transfusi darah, konsumsi alkohol, dan berganti pasangan sebel­umnya. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit atau keluhan yang sama dengan pasien. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan pucat dan ikterik pada konjung­tiva. Pada pemeriksaan fisik abdo­men didapatkan perut pasien datar, tegang pada daerah epigastrium dan perut kanan atas, hepar dan lien tidak teraba membe­sar, nyeri tekan positif pada daerah epigastrium dan regio perut kanan atas, bising usus 4x/menit. Hasil pemeriksaan laboratorium saat pasien masuk di IGD terlihat pada Tabel 1.

{pub}Artikel lengkap khusus PELANGGAN, silahkan Login di BERANDA.{/pub}{reg}

Pasien kemudian didiagnosis dengan dispep­sia, sirosis hepatis, dan hepatitis B kroni­s. Pasien mendapat penanganan pertam­a dengan infus ringer laktat, injeksi ranitidine dan metocloporamid. Selama berad­a di IGD, perut pasien semakin nyeri serta timbul guarding dan tegang pada abdomen yang menyebar dari regio epigastrium hingga regio perut kanan atas dan tengah. Pasien mengeluh bahwa nyeri yang dirasakan bernilai 9 dari 10 skala VAS. Tekanan darah pasien turun menjadi 80/50 mmHg. Pasien kemudian mendapat injeksi tramadol, loading ringer laktat 500cc. Kemudian dilakukan pemeriksaan foto rontgen dada dan foto polo­s abdomen (Gambar 1 dan Gambar 2).

Setelah mendapat injeksi tramadol, nyeri pasien berkurang menjadi 4 dari 10 skala VAS. Setelah mendapat loading ringer laktat, tekanan darah pasien naik hingga 100/70 mmHg. Pasien kemudian menjalani perawat­an di instalasi rawat inap.

Keesokan harinya, pasien semakin lemas. Nyeri perut kembali terasa dengan nilai VAS 8 dari 10, kesadaran somnolen, tekanan darah 90 per palpasi dengan frekuensi nadi 128 kali/menit. Pasien tampak pucat. Pada peme­rik­saan fisik, abdomen teraba tegang pada seluruh perut disertai nyeri tekan. Pada peme­riksaan laboratorium didapatkan hemoglob­in pasien turun menjadi 3.2 g/dL, hematokrit 9.9%, dan leukosit 30.300/mm3. Pasien kemudian dikonsultasikan ke bagian bedah. Kemudian dilakukan pemasangan akse­s vena sentral, pemberian loading cairan ringer laktat 1000 cc, terapi vasopresor denga­n norepinephrine, dan transfusi whole blood sebanyak 7 kantong lalu pasien dipindah­kan ke ruang Intensive Care Unit  (ICU). Pasien kemudian didiagnosis dengan perforasi viskus, syok sepsis, dan syok hipo­volem­ik. Pasien disarankan untuk melakukan  tindakan operasi segera. Pada operasi ditemu­kan adanya darah berwarna hitam di peritonium sebanyak ±1000 cc. Perdarahan berasal dari ruptur makronodul sirosis hepatis, namun sudah tidak berdarah aktif lagi.

Setelah pasien dioperasi, pasien kembali ke ruangan ICU. Pasien terpasang ventilator dan vasopresor dengan norepinephrine. Pasien mendapat terapi intravena antibiotik meropenem, ranitidine, dan tramadol. Pasien meninggal sehari setelah operasi dengan diagn­osis akhir ruptur makronodul pada sirosi­s hepatis dengan hepatitis B kronik, syok sepsis, dan syok hipovolemik.

 

Diskusi

Ruptur hati menyababkan terjadinya perdarahan intra-abdomen (hemoperitoneum) masif yang bersifat mengancam nyawa. Ruptur hati non-traumatik secara berturut-turu­t paling sering terjadi pada keganasan hati seperti Hepatocellular Carcinoma (HCC) sebanyak 85,7%; sirosis (4,3%); hati ade­nom­a (5,7%); dan hati angioma (2,9%).5-6 Penyebab lain yang lebih jarang menyebabkan ruptur hati antara lain penggunaan antikoagulan, abses hati, kista parasitik atau non-parasitik, peliosis hepatis, amioidosis, dan HELLP sindrom. Terdapat laporan lain yang menjelaskan penyebab lain ruptur hati, yakni sindrom hipereosinofilik4, akibat pengar­uh sorafenib pada pasien HCC7, infek­si hepatitis B dan D kronis8, dan komplikasi pada dialisis peritoneal.9

Diagnosis ruptur hati dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan radiologi.10 Kecurigaan adanya ruptur hati pada pasien dapat dipertimbangkan bila ditemu­kan gejala nyeri perut kanan atas, anemi­a progresif mendadak, dan atau tanda syok.6 Penelitian Chen ZY, et al mengemu­kakan bahwa gejala tersering dari pasien dengan ruptur hati berturut-turut adalah nyeri abdomen (90%), anemia (68,6%); syok (52,9%); dan peritonitis akut (27,1%).5 Pada pasien sirosis hepatis dengan infeksi hepatitis B kronis yang datang dengan gejala nyeri abdom­en, anemia progresif, dan syok perlu dipikirkan adanya kemungkinan terjadi hemope­ritonemum akibat ruptur hati. Hal ini didukung oleh penelitian Ma YJ, et al., yang menemukan bahwa pada semua pasien siro­si­s hepatis yang mengalami hemoperitoneum tanpa riwayat tumor dan trauma juga meng­alami infeksi hepatitis B kronis.11 Ruptur hati non-traumatik biasa diawali dengan hema­toma subkabsular. Hal ini menyebabkan ge­jal­a awal pasien biasa muncul sebagai nye­ri pada regio epigastrik atau regio perut kanan atas selama beberapa hari atau minggu samp­ai terjadi ruptur hati.8 Tanda akut yang biasa menyertai kejadian ruptur hati dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik pasien berupa syok, distensi abdomen, dan tanda peritonitis. Sering kali, akibat rendahnya angka kejadian kasus ruptur hati dan rendahny­a kewaspadaan untuk memikirkan kemungkinan terjadinya ruptur hati, diagnosis dan penanganan ruptur hati menjadi terlam­bat.12

Jika terdapat kecurigaan terjadi hemoperitoneum akibat ruptur hati maka setelah dilakukan stabilisasi pasien dapat dilakukan pemeriksaan radiologis, seperti USG, CT-scan, atau MRI.13 Diketahui bahwa pemeriksaan CT-scan abdomen memiliki sensitivitas dan spesifisitas terbaik dalam diagnosis ruptur hati.8 Namun demikian, pada pasien dengan riwayat kelainan hati, pemeriksaan USG denga­n atau tanpa kontras dapat dilakukan sebagai metode pemeriksaan lini pertama dalam menentukan diagnosis terjadinya hemope­ritenoum pada ruptur hati.6 Pada peme­riksaan laboratorium, temuan paling sering adalah anemia yang dapat terjadi secar­a progresif6 sehingga pemeriksaan hemo­globin serial sebaiknya dilakukan.

 

Kesimpulan

Ruptur hati dapat menyebabakan hema­toperitoneum yang bersifat mengancam nyawa. Ruptur hati paling sering terjadi pada pasien dengan HCC. Pada pasien dengan riway­at kelainan hati yang datang dengan nyeri perut regio epigastrik dan perut kanan atas, anemia, dan atau syok, perlu dipertimbangkan terjadinya ruptur hati. Keterlam­batan dalam diagnosis dan penatalaksanaan ruptur hati sering terjadi karena rendahnya angka kejadian ruptur hati dan kurangnya kewaspadaan dokter dalam memperkirakan diagnosis ruptur hati sebagai salah satu diagnos­is banding pada pasien dengan nyeri epigastrium. 

 

Daftar Pustaka

  1. Abdullah M, Firmansyah MA. Diagnostic approach and management of acute abdominal pain. Acta Med Indones. 2012;44(4):344-50.
  2. Agboola JO, Olatoke SA, Rahman GA. Pattern and presentation of acute abdomen in a Nigerian teaching hospital. Niger Med J. 2014;55(3):266-70.
  3. Mascarenhas R, Mathias J, Varadarajan R, Geoghegan J, Traynor O. Spontaneous hepatic rupture: a report of five cases. HPB (Oxford) 2002;4(4):167-70.
  4. Cheung YS, Wong S, Lam PK, Lee KF, Wong J, Lai PB. Spontaneous hati rupture in hypereosinophilic syndrome: a rare but fatal complication. World J Gastroenterol. 2009;15(46):5875-8.
  5. Chen ZY, Qi QH, Dong ZL. Etiology and management of hemmorrhage in spontaneous hati rupture: a report of 70 cases. World J Gastroenterol. 2002;8(6):1063-6.
  6. Caremani M, Tacconi D, Lapini L. Acute nontraumatic hati lesions. J Ultrasound. 2013;16(4):179-86.
  7. Rombola F, Caravetta A, Mollo F, Spinoso A, Peluso L, Guarino R. Sorafenib, risk of bleeding and spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. A clinical case. Acta Medica(Hradec Kralove). 2011;54(4):177-9.
  8. Liu CJ, Chien RN, Yen CL, Chang JJ. Spontaneous rupture of the hati in a patient with chronic hepatitis B and D. World J Gastroenterol.  2007;13(32):4405-7.
  9. Colucci P, Fortis D, Nicolini A, Banfi G, Scalamogna A, De Vecchi AF. Severe hemoperitoneum caused by spontaneous hati rupture: a case report. Perit Dial Int. 2002;22(3):417-9.
  10. Klein K, Shapiro AM. Spontaneous Hepatic Rupture with Intraperitoneal Hemorrhage without Underlying Etiology: A Report of Two Cases. ISRN surgery. 2011;2011:610747.
  11. Ma YJ, Chen EQ, Lu JJ, Tan MZ, Tang H. Hemoperitoneum in cirrhotic patients without abdominal trauma or tumor. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011;10(6):644-8.
  12. Yacob M, Jesudason MR, Nayak S. Spontaneous hati rupture: A report of two cases. J Emerg Trauma Shock. 2013;6(1):50-2.
  13. Zhu Q, Li J, Yan JJ, Huang L, Wu MC, Yan YQ. Predictors and clinical outcomes for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2012;18(48):7302-7. {/reg}

 

 

Translate

English French German Italian Portuguese Russian Spanish

Login Form

Who's Online

Kami memiliki 35 tamu dan tidak ada anggota online