Retensio urin postpartum (RUP) adalah ketidakmampuan untuk berkemih secara spontan atau adekuat setelah melahirkan.⁹ Yip dkk., mendefinisikan RUP sebagai: "ketidakmampuan untuk berkemih secara spontan dalam waktu enam jam setelah persalinan pervaginam atau enam jam setelah pelepasan kateter yang menetap setelah operasi caesar".² Definisi lain mengenai RUP ialah “volume residual pasca pengosongan vesika urinaria/ post-void residual bladder volume (PVRBV) >150 ml setelah berkemih spontan, dibuktikan oleh ultrasound atau kateterisasi".¹
 

Wanita yang mengalami RUP dapat dibagi menjadi dua kelompok yang berbeda secara klinis; 1) RUP terbuka/ covert (simtomatik), yaitu ketidakmampuan absolut untuk berkemih secara spontan dalam beberapa jam setelah melahirkan, 2) RUP terselubung/overt (asimtomatik) yaitu kemampuan berkemih secara spontan tetapi telah meningkatkan volume residu.⁹
Pasien dengan gejala covert RUP umumnya diidentifikasi sejak dini, baik karena ketidakmampuan berkemih, keluhan nyeri perut atau perdarahan postpartum, sedangkan pasien dengan overt RUP lebih sulit diidentifikasi karena berkemih spontan memang terjadi tetapi terdapat volume residu. Dalam kasus covert RUP, perlu kateterisasi karena overdistensi vesika urinaria berpotensi menyebabkan masalah jangka panjang termasuk berkurangnya kontraktilitas otot detrusor, infeksi saluran kemih, hidronefrosis sampai gagal ginjal.⁹
 

Angka kejadian retensio urin bervariasi antara 1,7-17,9% akibat bervariasinya definisi dan metode penelitian.³ Ching-Chung, dkk. melaporkan angka kejadian retensio urin postpartum adalah 4%.⁴ Andolf, dkk. dalam sebuah studi case control prospektif menemukan bahwa 8 (1,5%) dari 530 wanita mengalami PUR setelah persalinan pervaginam.⁵ Di Indonesia, angka kejadian RUP sekitar 14,8%.⁶ Penelitian Pribakti B di RSUD Ulin Banjarmasin melaporkan 11 kasus retensio urin postpartum dari 2.850 persalinan pada tahun 2002-2003, sebanyak 8 kasus (81,8%) pada persalinan spontan per vaginam, vakum ekstraksi sebanyak 2 kasus (18,2%), dan sectio cesarea sebanyak 1 kasus (1%).⁷ Terdapat 26 kasus RUP pada bulan Mei 2018 – November 2019 yang tercatat pada register rekam medik di RSUD Ulin Banjarmasin, terdiri dari persalinan spontan per vaginam sebanyak 23 kasus (88,4%), sectio cesarea sebanyak 2 kasus (7,6%), dan vakum ekstraksi sebanyak 1 kasus (3,8%).
 

         Durasi yang lebih lama pada kala dua persalinan memberikan tekanan yang berkepanjangan pada dasar panggul, menyebabkan kerusakan pada jaringan panggul dan pleksus saraf yang mengarah ke obstruksi aliran keluar dan menuju detrusor neuropraxia. Kekre dkk. melaporkan bahwa tingkat RUP lebih tinggi pada pasien dengan persalinan kala II yang berkepanjangan. Salemnic dkk. menyatakan terdapat hubungan antara RUP dan episiotomi mediolateral.¹²
Beberapa studi menyebutkan perubahan fisiologis pada kehamilan, persalinan lama, penggunaan anestesi regional (epidural atau spinal), laserasi perineum luas, dan berat lahir bayi sebagai faktor risiko RUP.^13,14,15 Persalinan pervaginam dapat secara langsung membuat trauma pada otot dasar panggul dan persarafan, yang kemungkinan akan mengakibatkan penurunan sensibilitas vesika urinaria. Selain itu persalinan pervaginam juga dapat menyebabkan edema peri-uretra dan dapat menyebabkan RUP karena obstruksi.^1,16
Penelitian di RS Kandou Manado menyebutkan kejadian RUP berhubungan dengan beberapa faktor risiko yakni laserasi perineum atau episiotomi, persalinan dengan bantuan alat, durasi persalinan kala I > 12 jam, durasi persalinan kala II > 1 jam pada multipara, dan berat badan lahir bayi > 3800 gram.¹³ Penelitian Polat dkk. menyebutkan retensio urin secara bermakna dikaitkan dengan lama persalinan >700 menit.¹⁶
Penelitian Kandadai dkk. menunjukkan analisis faktor-faktor yang mempengaruhi RUP, setiap peningkatan 10 menit pada persalinan kala II menyebabkan naiknya risiko RUP sebanyak 6%, dan setiap peningkatan 1 menit jarak antara setelah melahirkan dengan berkemih spontan pertama dapat meningkatkan risiko RUP sebesar 4%.¹⁷ Selain itu, penggunaan analgesik narkotik pasca operasi pada sectio cesarea juga dikaitkan dengan peningkatan risiko RUP.¹⁸
Penggunaan analgesia epidural yang lama dikaitkan dengan durasi kompresi saraf yang lebih lama sehingga dapat menyebabkan RUP.^16-19 Penggunaan kateterisasi disebutkan dapat menurunkan risiko RUP. Ada beberapa penjelasan yang menjelaskan hubungan antara frekuensi kateterisasi dan RUP. Kateterisasi jarang dapat menyebabkan overdistensi vesika urinaria, sehingga mengurangi aktifitas otot detrusor dan menghambat terjadinya gangguan berkemih. Selain itu, overdistensi vesika urinaria dapat menyebabkan kerusakan saraf vesika urinaria dan penghambatan refleks miksi, sehingga penggunaan kateterisasi dapat mengurangi risiko RUP.^18-20 Penelitian Yip dkk. menunjukkan bahwa persalinan yang melebihi 600 menit (11 jam dan 40 menit) memiliki hubungan yang signifikan dengan RUP.²¹

            Vesika urinaria terdiri dari dua bagian, yaitu fundus dan leher vesika urinaria. Bagian leher disebut juga uretra posterior karena berhubungan dengan uretra. Mukosa vesika urinaria dilapisi oleh epitel transisional yang mengandung ujung-ujung saraf sensoris. Dibawahnya terdapat lapisan submukosa yang sebagian besar tersusun dari jaringan ikat dan jaringan elastin. Otot polos vesika urinaria, disebut juga otot detrusor, membentuk lapisan di luar submukosa, terdiri atas tiga lapis otot, yaitu otot longitudinal di lapisan luar dan dalam, serta otot siskuler di lapisan tengahnya. Otot detrusor meluas ke uretra, membentuk dinding uretra dengan lapisan ototnya mengandung banyak jaringan elastin.²²
         Susunan saraf pusat yang mengatur vesika urinaria, berpusat pada lobus frontalis pada daerah yang disebut  Area  Detrusor Piramidal (Pyramidal Detrusor Area). Beberapa penelitian terakhir meununjukkan bahwa kontrol terpenting terutama berasal dari daerah yang disebut Pontine Mesencephatic Reticular Formation, yang kemudian disebut sebagai Pusat Berkemih Pontin (Pontine Micturition Centre). Sistem ini ditunjang oleh sistem  refleks sakralis yang disebut sebagai Pusat Berkemih Sakralis (Sacralis Micturition Centre). Jika jalur persarafan antara pusat berkemih pontine dan sakralis dalam keadaan baik, maka proses berkemih akan berlangsung baik akibat dari refleks berkemih yang menghasilkan serangkaian kejadian berupa relaksasi dari otot lurik uretra, kontraksi otot detrusor dan pembukaan dari leher vesika urinaria dan uretra.²²
         Sistem saraf perifer dari saluran kemih bawah terutama terdiri dari sistem  saraf otonom, khususnya melalui sistim parasimpatis yang mempengaruhi kontraksi detrusor terutama melalui transmisi kolinergik. Perjalanan parasimpatis melalui nervus pelvikus dan muncul dari S2S4. Transmisi simpatis muncul dari T10T12, membentuk nervus hipogastrikus inferior yang bersama-sama dengan saraf parasimpatis membentuk pleksus pelvikus.²²

Gambar 1. Persarafan perifer saluran kemih bawah wanita²²
            Persarafan parasimpatis dijumpai terutama di vesika urinaria, dindingnya sangat kaya dengan reseptor kolinergik. Otot detrusor akan berkontraksi atas stimulasi asetil kolin. Serabut simpatis-adrenergik mempersarafi vesika urinaria dan uretra. Reseptor adrenergik di vesika urinaria terdiri atas reseptor alpha dan beta. Bagian trigonum vesika urinaria tidak mempunyai reseptor kolinergik karena bagian ini terbentuk dari mesoderm, akan tetapi kaya dengan reseptor adrenergik alpha dan sedikit reseptor beta. Sementara itu uretra memiliki ketiga jenis reseptor: reseptor alpha lebih banyak dari reseptor beta, reseptor kolinergik hanya mempunyai sedikit peranan.Daerah fundus vesika urinaria didominasi oleh reseptor beta, sedangkan di bagian dasar dan leher vesika urinaria didominasi oleh reseptor alpha. Stimulasi resptor adrenergik akan menimbulkan kontraksi otot uretra untuk mencegah kebocoran urin dan pada saat yang sama fundus vesika urinaria akan berelaksasi untuk mengakomodasi aliran urin dari ureter atas stimulasi adrenergik beta. Penghambatan reseptor beta akan menimbulkan kontraksi detrusor, sedangkan hambatan reseptor alpha akan menimbulkan relaksasi uretra.²²
       Otot polos vesika urinaria bersifat involunter. Jika vesika urinaria terisi urin, serabut otot polos di dindingnya teregang dan menimbulkan kontraksi sehingga meningkatkan tekanan di dalamnya. Pengisian urin 25 – 50 ml pada vesika urinaria akan meningkatkan tekanan intra-vesika urinaria 5 – 10 cm air, tetapi sejalan dengan pengisian, sampai dengan penambahan urin 150 – 300 ml tidak terjadi peningkatan tekanan yang berarti, sampai tercapai kapasitas vesika urinaria, yaitu sekitar 300 – 400 ml. Rasa penuh vesika urinaria biasanya timbul setelah pengisian vesika urinaria mencapai 150 ml dan dorongan berkemih akan timbul setelah vesika urinaria terisi 300 – 500 ml urin.²² Proses berkemih normal terjadi ketika ada relaksasi sfingter uretra dan otot-otot dasar panggul diikuti oleh kontraksi otot detrusor dan peningkatan tekanan intra-abdomen secara bersamaan. Disfungsi atau kurangnya sinkronisasi salah satu dari langkah-langkah ini dapat menyebabkan disfungsi berkemih.
 

Patofisiologi RUP masih kurang dipahami, tetapi diyakini merupakan hasil dari kombinasi peristiwa fisiologis traumatis selama kehamilan dan persalinan, termasuk faktor kerusakan pada saraf, otot panggul dan otot vesika urinaria yang semuanya dapat berkontribusi pada risiko retensio urin pada periode postpartum.
Selama kehamilan dan periode postpartum, hormon progesteron mengurangi tonus otot polos, yang menyebabkan dilatasi pelvis ginjal, ureter, dan vesika urinaria. Ketika tonus pada otot detrusor perlahan menurun, kapasitas vesika urinaria mulai meningkat. Saat berdiri, uterus yang terangkat menempatkan peningkatan tekanan pada vesika urinaria, dua kali lipat tekanan vesika urinaria telah diamati pada wanita dengan kehamilan aterm.²⁰
Pada periode pascapersalinan, vesika urinaria cenderung menjadi hipotonik dan tidak dipengaruhi oleh berat uterus sebelumnya, sehingga menempatkan wanita pada risiko RUP. Persalinan per vaginam operatif, yang mencakup forsep atau vakum, telah terbukti menjadi faktor risiko independen yang signifikan pada kejadian RUP, dan dapat memengaruhi kemampuan sfingter uretra untuk relaksasi.²⁰
Persalinan per vaginam operatif yang menyebabkan trauma perineum, juga merupakan faktor risiko untuk RUP. Mekanisme terjadinya RUP dalam hal ini adalah edema uretra dan perineum yang menyebabkan peningkatan resistensi terhadap aliran urin. Kerusakan saraf pudendal juga telah dilaporkan sebagai faktor yang berkontribusi terhadap RUP, karena saraf pudendal menginervasi sfingter uretra eksternal, dan gangguan relaksasi sfingter uretra dapat menghasilkan peningkatan resistensi terhadap aliran urin.²⁰
Etiologi terjadinya retensio urin postpartum multifaktorial. Kehamilan ditandai dengan perubahan beberapa organ dan sistem organ. Tidak hanya adanya perubahan anatomis seperti pelebaran ureter dan kaliks dari ginjal, tetapi juga beberapa perubahan fungsional seperti peningkatan filtrasi glomerular dan output urin. Kapasitas vesika urinaria kemungkinan besar beradaptasi dengan perubahan fungsional selama masa kehamilan, karena melekat pada rahim, vesika urinaria harus beradaptasi dengan peregangan dan produksi urin ekstra untuk mencegah overdistensi dan memfasilitasi fungsi penyimpanan ekstra. ²³
Faktor lain yang mungkin berpengaruh ialah perubahan hormon progesteron dan relaksin. Relaksin adalah hormon peptida dari famili insulin-like growth factor yang telah dikaitkan dengan remodeling kolagen dan penyesuaian fisiologi ginjal dan vasodilatasi pada kehamilan normal. Dalam 48 jam sebelum persalinan, relaksin menyebabkan depolimerisasi cepat ikatan kolagen ke titik di mana kolagen kehilangan 95% dari kekuatannya, memungkinkan vagina untuk meregang dan struktur pendukungnya berkembang cukup untuk persalinan per vaginam. Namun tidak diketahui bahwa relaksin memiliki efek pada vesika urinaria. Progesteron adalah hormon gestasional yang terkenal tidak hanya penting dalam mempertahankan kehamilan, tetapi juga mengurangi tonus uretra, peristaltik dan tekanan kontraksi vesika urinaria, yang berpotensi mengakibatkan peningkatan kapasitas vesika urinaria di masa nifas.²⁴
 

Diagnosis klinis RUP tidak mudah, terutama pada kasus yang tidak menunjukkan gejala klinis. Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan menggunakan kateter dan ultrasonografi.¹⁰ Wanita yang tidak dapat berkemih dalam waktu enam jam setelah persalinan pervaginam atau pelepasan kateter setelah sectio cesarea, atau tidak dapat berkemih meskipun ada keinginan untuk melakukannya, atau mengalami kesulitan berkemih dapat dicurigai sebagai retensio urine. USG noninvasif atau kateterisasi dapat digunakan sebagai alat diagnostik. Yip dkk. pada tahun 2003 menunjukkan modalitas USG dapat menjadi estimasi akurat sebagai alat diagnostik noninvasif untuk menentukan indikasi pemakaian kateterisasi.²⁰ Pemeriksaan dengan menggunakan ultrasonografi (USG) dimana pada pemeriksaan ini mengukur volume urin tidak invasive. Adapun diagnosis dari nilai normal fungsi berkemih pada wanita adalah²⁵:Volume residu < 50 ml, Keinginan yang kuat timbul setelah pengisian > 250 ml,Kapasitas sistometri 400 – 600 ml ,Tekanan otot detrusor < 50 cm H2O dan Flow  rate  > 15 ml per detik
          Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menunjukkan gejala gangguan berkemih antara lain hesitansi (menunggu untuk memulai kencing), kesulitan mengeluarkan urin, pancaran lemah atau intermiten, mengedan saat berkemih, dan merasa tidak lampias setelah berkemih.² Sensitivitas dan spesifisitas gejala klinis dalam penegakan diagnosis retensio urin hanya sebesar 41,7% dan 99,5%. Tidak ada perbedaan bermakna volume residu urin pada pasien yang bergejala klinis dan pasien asimptomatik.²³ Gejala kesulitan dan nyeri saat berkemih spesifik (92,3%) untuk retensio urin, namun sensitivitasnya rendah, yakni 30,6%.²⁵
Studi Adelowo (2012) pada 641 perempuan menunjukkan bahwa 39,6% subjek melaporkan satu atau lebih gejala gangguan berkemih, seperti rasa tidak puas saat berkemih (incomplete voiding), kesulitan dan harus mengejan untuk berkemih, tetesan urin yang lambat, urgensi, dan inkontinensia. Dari 39,6% tersebut, sebanyak 65,8% diantaranya melaporkan inkontinensia urin dan 65,4% melaporkan urgensi berkemih, walaupun wanita mengalami minimal 1 gejala gangguan berkemih memiliki risiko dua kali lipat mengalami retensio urin pascapersalinan dibandingkan wanita tanpa gejala dan hanya 12,6% wanita yang melaporkan gejala terbukti retensio urin.¹⁰

Clean intermittent catheterization (CIC) dan transurethral indwelling catheterization (TIC) menjadi perawatan standar. Pada pasien dengan RUP terbuka, penggunaan CIC merupakan tatalaksana yang direkomendasikan karena presentase keberhasilan lebih besar (durasi 12 jam), sedangkan durasi penggunaan TIC lebih lama yaitu 24 jam. CIC juga ditoleransi dengan baik pada pasien dengan RUP terbuka. Selain itu, 35% pasien dengan CIC dapat berkemih secara spontan dan adekuat setelah dilakukan kateterisasi tunggal.⁹
Keuntungan CIC dapat dikaitkan dengan bladder training. Dengan drainase intermiten dan pengisian vesika urinaria, vesika urinaria sebelumnya distimulasi untuk mengidentifikasi perbedaan antara penuh dan kosong. Sebaliknya, dengan menempatkan kateter yang menetap, stimulasi vesika urinaria ditunda dan pelatihan vesika urinaria ditunda. CIC dan  TIC dapat digunakan dalam praktik klinis sehari-hari, staf perawat dan medis berpendapat bahwa penggunaan CIC setelah melahirkan sulit dilakukan, sehingga lebih sering menggunakan TIC.¹¹

Durasi kateterisasi ditentukan secara empirik. Pada penelitian Yip dkk., pasien dengan volume residu urin kurang dari 700 mL tidak memerlukan kateterisasi berulang, namun 14% pasien dengan volume residu urin 700-999 mL dan 20% pasien dengan volume residu urin lebih 1000 mL memerlukan kateterisasi berulang. Kateterisasi intermiten setiap 4-6 jam direkomendasikan untuk perempuan yang dirawat inap sampai mampu berkemih dengan residu urin <150 mL. Jika residu urin persisten >150 mL dipertimbangkan kateter kontinyu. Durasi kateterisasi vesika urinaria bersifat empiris, dan tidak ada standar yang ditetapkan.²
Antibiotik profilaksis direkomendasikan untuk menurunkan kemungkinan infeksi saluran kemih, antara lain nitrofurantoin, ampisilin, atau trimethoprim-sulfamethiazole.^2,10 Obat yang meningkatkan kontraksi vesika urinaria dan menurunkan resistensi uretra yaitu yang bekerja pada: 1) Parasimpatis bersifat kolinergik, asetilkolin bekerja di ‘end organ’ menghasilkan efek muskarinik (contoh: betanekhol, karbakhol, metakholin)”, 2) Simpatis (contoh: fenoksibenzamin), 3) Otot polos mempengaruhi kerja otot destrusor (contoh: prostaglandin E2/misoprotol).^26,27 Pemberian cairan yaitu minum 3 liter/24 jam untuk mencegah kolonisasi bakteri.¹⁹

RUP merupakan kondisi di mana fungsi berkemih kembali normal dalam 2 hingga 6 hari setelah ditegakkan diagnosis. Retensio urin berkepanjangan yang berlangsung beberapa minggu dievaluasi urodinamik untuk menentukan apakah retensio bersifat obstruktif atau atonik. Manajemen jangka panjang RUP dapat disesuaikan dengan tipe spesifik dari disfungsi berkemih. Pada sebagian besar wanita dengan RUP dalam studi berkelanjutan selama 4 tahun tidak mengungkapkan insiden yang lebih tinggi dari inkontinensia urin tipe stress, inkontinensia fekal, frekuensi, nokturia, urgensi atau inkontinensia urin tipe urgensi.²⁰

Kateterisasi berhubungan dengan meningkatnya risiko bakteriuria, sistitis, pielonefritis, dan septikemia bakteri gram negatif; insidens infeksi saluran kemih meningkat dengan prevalensi 3-33%. Kateterisasi juga berhubungan dengan ketidaknyamanan maternal, infeksi, iritasi mukosa, dan perlukaan pada uretra.¹⁰
Dalam jangka pendek, RUP (jika tidak terdeteksi) akan menyebabkan atonia vesika urinaria dan infeksi. Komplikasi RUP pada vesika urinaria dimulai pada volume residu urin 500-800 mL Deteksi dini retensio urin penting karena peregangan vesika urinaria yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan permanen irreversibel otot detrusor serta infeksi traktus urinarius berulang.^{10, 26}
Retensio urin postpartum dapat menyebabkan kerusakan permanen otot detrusor dan serat saraf parasimpatik di dinding vesika urinaria, yang dapat menyebabkan gangguan fungsi otot detrusor tersebut. Retensio urin berat dapat menyebabkan komplikasi seperti distensi vesika urinaria persisten, uremia dan sepsis, yang dapat berujung pada kematian. Secara umum, komplikasi RUP sebagai berikut^27,28:

Buang air kecil sebelum proses persalinan dapat menjadi faktor pencegahan untuk terjadinya RUP.²³ Pencegahan pada wanita yang tidak dapat berkemih spontan dalam 6 jam postpartum. Identifikasi RUP secara dini menjadi penting, dapat digunakan pemeriksaan kateter atau ultrasonografi. Pengukuran volume urin residu menggunakan ultrasonografi cukup akurat, dan dapat digunakan sebagai panduan perlunya kateterisasi transuretral.¹⁰
Penggunaan kateterisasi vesika urinaria intermiten sistematik segera setelah melahirkan dapat dapat juga mencegah RUP. Pengosongan vesika urinaria teratur mungkin mengurangi traumatisme vesika urinaria akibat persalinan dan kompresi oleh kepala janin sehingga dapat mengurangi terjadinya RUP.^14,28
Kunci untuk pencegahan RUP adalah perawatan vesika urinaria selama persalinan dikombinasikan dengan deteksi dini dan manajemen. Deteksi dini risiko tinggi RUP berdasarkan faktor-faktor risiko juga mencegah terjadinya RUP. Overdistensi vesika urinaria dapat menghasilkan kerusakan permanen pada otot detrusor, sehingga sangat penting deteksi dini RUP dilakukan.²⁰
Pencegahan RUP dilakukan pada pasien yang memiliki faktor risiko, antara lain primipara, robekan jalan lahir luas, persalinan dengan alat, dan persalinan kala 2 lama. Pencegahan tersebut dilakukan dengan cara sebagai berikut:²⁹

Prognosis retensio urin postpartum baik jika ditangani secara dini, untuk mencegah peregangan berlebihan yang mengakibatkan kerusakan ireversibel otot detrusor dan infeksi saluran kemih berulang.^2,4

Retensio urin postpartum adalah gangguan uroginekologi yang umum, namun mekanisme patofisiologisnya masih belum dipahami dengan baik. Diagnosis RUP melalui pengukuran urin residu dengan kateter atau ultrasonografi. Penatalaksanaannya adalah kateterisasi dengan durasi tergantung volume residu urin inisial serta pencegahan infeksi saluran kemih dengan antibiotik profilaksis. Retensio urin postpartum selain dapat mengakibatkan kerusakan irreversibel otot detrusor  juga  infeksi saluran kemih berulang.