ANIK WIDIJANTI²
HANI SUSANTI²
EDWIN DARMAWAN¹

 ¹PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

²Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang/Rumah Sakit Umum dr.Saiful Anwar, Malang

Pendahuluan: Pemeriksaan faal hemostasis (FH) memegang peranan penting dalam tatalaksana kelainan koagulasi. Hasil pemeriksaan FH dapat dipengaruhi oleh banyak faktor muali dari preanalitik, analitik, dan pos analitik, Fase preanalitik melibatkan persiapan  penderita, penggunan  tabung serta antikoagulan yang dipakai. Pada neonatus dimana jumlah sampel terbatas dibutuhkan volume tabung yang lebih kecil. Penggunaan tabung dan volume serta pabrik berbeda, dapat memberiksan hasil yang berbeda. Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan dua tabung FH dari pabrik dan volume yang berbeda.
Metode: Penelitian potong lintang dengan melakukan pemeriksaan FH dari sampel yang sama menggunakan 2 tabung berbeda yaitu tabung plastik BD Vacutainer Plus Plastic Coagulation Tube 2 mL dibandingkan Vacusera® 1 mL. Dimana keduanya menggunakan sodium sitrat 3,2% sebagai bahan antikoagulan. Analisa statistik dilakukan dengan SPSS versi 23 dengan uji paired t test untuk perbedaan hasil, dan uji korelasi peraso digunakan untuk mengetahui korelasi antara nilai PT, INR, dan aPTT pada kedua tabung. Hasil dinyatakan berbeda bermakna jika p < 0,05.
Hasil: Didapatkan 46 pasien dengan rerata usia 45,70+ 8,95, terdiri dari 31 pasien perempuan dan 15 pasien laki-laki. Uji beda menunjukkan perbedaan bermakna pada aPTT. Hasil uji korelasi menunjukkan korelasi yang kuat pada PT (r=0,618,P<0,001) dan korelasi yang sangat kuat pada aPTT (r=0,720,P<0,001).
Pembahasan: Perbedaan dapat terjadi akibat variasi dari volume sampel. Hasil aPTT yang berbeda secara signifikan sesuai dengan beberapa penelitian sebelumnya, dimana pemeriksaan aPTT lebih sensitif terhadap volume pengisian sampel dibandingkan dengan PT. Hasil yang didapat berbeda bermakna secara statistik, namun hal ini tidak bermakna secara klinis.
 
Abstract

Background: Coagulation examination plays an important role in the management of coagulation abnormalities, and clinical decisions subsequently. Methodology that varies in the examination can be problematic if the sample is taken not in accordance with the procedure. Selection of blood collection tube is one of the preanalytic processes that will affect the results of the examination.
Methods: This study was cross-sectional study by comparing the coagulation tubes VACUSERA®1ml Coagulation3.2% Sodium Citrate Tubes with the routine used in our laboratory. The sampleswere from outpatient in our hospital. Difference test is done by paired t-test and correlation test with Pearson Correlation if the distribution was normal. If the distribution wasn’tnormal, then the difference test and correlation testwill use Wilcoxon-Signed-Rank and Spearman's Correlation, respectively.
Results: From 46 patients with an average age of 45.70+18.95, consisting of 31 females (67.4%) and 15 males (32.6%), a difference test showed significant differences in aPTTcompared with routine tubes. Correlation test results showed a strong correlation at PT (r=0.618,P<0.001) and a very strong correlation in aPTT (r=0.720,P<0.001).
Discussion: Differences may occur due to variations in sample volume. Significantly different aPTT results were same with previous studies, where aPTT examination was said to be more sensitive in volume filling compared to PT. Another factor that can cause a difference could be because the sample on the VACUSERA® tube must be transferred first to sample cup before running in the autoanalyzer. However, it can handle underfilled sample problems that are difficult to control outside the laboratory.

            Pemeriksaan hemostasis dan koagulasi memegang peranan penting dalam tatalaksana kelainan trombotik dan perdarahan, dimana pemeriksaan laboratorium dapat memberikan informasi terkait diagnostik, prognostik dan pengawasan terapi, sehingga akhirnya akan berpengaruh pada keputusan klinis yang akan diambil.¹
            Laboratorium hemostasis masa kini dapat melakukan berbagai macam jenis tes, dengan metodologi yang juga bermacam–macam. Laboratorium tersebut mampu melakukan tes koagulasi rutin yang biasa terdiri dari Prothrombin Time (PT) / International Normalized Ratio (INR) dan activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), dan kadang ditambahkan beberapa pemeriksaan fibrinogen spesifik dan Thrombin Time (TT). Banyaknya jenis tes dan metodologi tersebut dapat menjadi masalah yang semakin nyata bila sampel yang digunakan tidak sesuai dengan rekomendasi tes. Walaupun pedoman–pedoman tatalaksana dalam mengolah dan menolak sampel sudah tersedia, tidak selamanya hal ini mudah untuk dipraktekkan.²
            Adanya kesalahan pada pemeriksaan laboratorium dapat berasal dari preanalitik, analitik, dan pos analitik. Penekanan yang lebih besar pada prosedur preanalitik sangat diperlukan karena kesalahan paling banyak terjadi adalah pada fase preanalitik ini.³
            Masalah preanalitik dapat timbul dari awal saat sampel diambil, dipersiapkan, ditransportasikan, diproses, sampai sampel tersebut disimpan. Dimana kesalahan analitik dapat dihindari melalui pemilihan metode yang sesuai dengan pengukuran kontrol yang tepat, masalah dalam preanalitik memiliki kesulitan tersendiri akibat proses tersebut banyak terjadi di luar laboratorium, dan sering kali laboratorium tidak tahu apakah terjadi masalah preanalitik padasampel yang akan diperiksa².
            Pemilihan dan penggunaan tabung untuk menampung sampel darah merupakan proses preanalitik yang utama dalam menentukan hasil pemeriksaan laboratorium klinik.⁴ Sampel dalam pemeriksaan hemostasis dan koagulasi sangat rentan terhadap terjadinya kesalahan dibandingkan sampel laboratorium yang lain.⁵ Penggantian penggunaan tabung dalam pemeriksaan hemostasis dan koagulasi tersebut membutuhkan banyak pertimbangan. Hal ini dikarenakan adanya potensi terjadinya aktivasi in vitro dari kaskade koagulasi, yang dapat membuat perubahan dari waktu pembekuan, dan faktor-faktor pembekuan yang terpakai.⁶ Juga pemilihan volume tabung menjadi penting terutama untuk populasi neonatus atau bayi karena jumlah sampel yang dapat diambil sangat terbatas.
            Penelitian ini bertujuan untuk melakukan perbandingan antara tabung koagulasi VACUSERA® 1 ml Coagulation 3.2% Sodium Citrate Tubes (DISERA, Izmir, Turkey) dengan tabung koagulasi yang rutin digunakan di laboratorium RSUD dr. Saiful Anwar, BD Vacutainer® Plastic Citrate Tube 109 M/3.2% volume 2,7 ml (Becton-Dickinson Vacutainer Systems, Franklin Lakes, New Jersey).

            Penelitian dilakukan pada pasien rawat jalan laboratorium sentral RSUD dr. Saiful Anwar Malang yang melakukan pemeriksaan faal hemostasis, terdiri dari PT dan aPTT, pada periode Januari sampai Februari 2018. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien yang melalukan pemeriksaan Complete Blood Count (CBC) disamping pemeriksaan faal hemostasis, dan bersedia ikut dalam penelitian. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah pasien dengan hemokonsentrasi, dinilai dari nilai hematokrit lebih dari 55%, juga tidak dimasukkan kedalam penelitian ini, untuk menghindari hasil yang kurang tepat².
            Prosedur pengambilan sampel darah pasien dilakukan berdasarkan standard prosedur operasional (SPO) yang ada di Laboratorium Sentral RSUD dr. Saiful Anwar, dengan sampel untuk tabung yang akan ditelititi diambil segera setelah pengambilan tabung sitrat untuk pemeriksaan rutin tanpa melakukan pungsi yang berulang dengan Venoject® tube holder. Volume sampel yang diambil disesuaikan dengan rekomendasi yang diberikan; 2,7 mL pada tabung BD Vacutainer® dan 1 mL padaVACUSERA®. Sampel dengan tabung yang diteliti, didaftarkan kedalam barcode yang berbeda. Sampel yang ditampung dilakukan homogenisasi, sebelum diproses lebih lanjut. Sampel yang terdapat bekuan darah, dan memiliki volume yang tidak sesuai dengan rekomendasi, dikeluarkan dari penelitian. Sampel disimpan sebelum dikerjakan dengan rentang waktu maksimal kurang dari 4 jam, sesuai dengan pedoman dari CLSI H21-A5⁷. Sampel disentrifugasi dengan kecepatan 1500 g selamat 15 menit, untuk memperoleh platelet-poor plasma (PPP) sebagai bahan sampel yang akan diperiksa. Untuk sampel yang menggunakan tabung VACUSERA®, sampel dipindahkan kedalam sample cup sebelum dimasukkan kedalam autoanaliser, dikarenakan sampel tersebut lebih sedikit dan tidak dapat teraspirasi oleh autoanalyzer jika langsung menggunakan tabung tersebut.
            Pemeriksaan PT, dan aPTT pada penelitian ini dilakukan dengan automated blood coagulation analyzer Sysmex® CS2100i, melalui clotting method yaitu waktu perubahan dari kekeruhan saat fibrinogen diubah menjadi fibrin, melalui penambahan reagen Innovin pada pemeriksaan PT dan Actin FS pada pemeriksaan aPTT, setelah itu kekeruhan tersebut dideteksi secara optik.
            Hasil yang dikeluarkan oleh alat, tersambung melalui Laboratory Information System (LIS), dan hasil pemeriksaan PT dan aPTT sampel-sampel tersebut dimasukkan kedalam tabel, diketik secara manual padaMicrosoft ® Excel 2010. Analisa statistik dilakukan dengan menggunakan IBM® SPSS® Statistics Version 23. Nilai pemeriksaan PT, dan aPTT yang didapat, masing-masing dilakukan statistik desktriptif dengan penghitungan minimun, maksimum, nilai rata-rata, dan standar deviasi. Data yang didapat dilakukan uji normalitas sebelum dilakukan uji beda dan uji korelasi menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov. Apabila distribusi data normal maka akan dilanjutkan statistik paired t-test untuk mengevaluasi perbedaan, dan uji korelasi Pearson untuk melihat hubungan antara hasil parameter yang diperoleh dari kedua tabung tersebut. Apabila distribusi tidak normal, maka uji beda akan menggunakan uji Wilcoxon Signed Rank dan uji korelasi menggunakan korelasi Spearman. Hasil dinyatakan bermakna signifikan secara statistik apabila p < 0,05.
 

 

   Hasil uji beda Wilcoxon menunjukkan bahwa pada pemeriksaan PT terdapat perbedaan, dimana hasil PT yang dikerjakan dengan tabung VACUSERA® memiliki nilai yang berbeda secara statistik tetapi perbedaan tersebut tidak signifikan (p = 0,815), untuk pemeriksaan aPTT perbedaan tersebut signifikan secara statistik (p < 0,001). Adanya perbedaan ini membuktikan bahwa faktor preanalitik, yaitu pemilihan tabung saja, dapat memberikan hasil yang berbeda.⁴ Rekomendasi CLSI menyarankan untuk penggunaaan tabung sitrat dengan konsentrasi sitrat yang lebih rendah (secara umum tersedia tabung dengan konsentrasi sodium sitrat 105-109 mM atau 129 mM, atau bila dikonversi menjadi 3.2% atau 3.8%, secara berturut-turut).⁷ Saat dibandingkan, ditemukan bahwa konsentrasi yang lebih tinggi (3.8%) dapat memberiksan hasil PT dan aPTT yang terlalu tinggi.⁵ Hal ini kemungkinan tidak menjadi masalah dalam penelitian ini, karena konsentrasi pada kedua tabung tersebut adalah sama, yaitu 3.2%, dan juga sesuai dengan apa yang sudah direkomendasikan oleh CLSI seperti dikatakan diatas. Namun, untuk volume pengisian sampel hal ini yang menjadi kemungkinan terjadinya perbedaan pada hasil PT dan aPTT di tiap tabung, dikarenakan juga kedua tabung tersebut memiliki volume sitrat yang berbeda. Penelitian Adcock et.al menunjukkan bahwa pada tabung sitrat 3.2% terdapat perbedaan hasil PT dan aPTT yang signifikan saat volume darah yang tertampung di dalam tabung berisi < 50%, dan < 60% secar berturut – turut.⁸ CLSI merekomendasikan untuk pengisian tabung minimal 90%, namun tidak ada rekomendasi yang memberikan batasan untuk pengisian yang melebihi dari volume yang ditentukan. Bahkan suatu penelitian mengatakan pengisian volume mencapai 1:20 masih dapat diterima.⁹ Nilai PT yang akurat masih dapat ditemukan pada pengisian volume sampel pada tabung sitrat 3.2% > 65% untuk pasien normal dan ­> 90% untuk pasien yang menjalani terapi antikoagulan. Namun, pada pemeriksaan aPTT pengisian volume < 90% menyebabkan hasil yang lebih memanjang, sehingga pemeriksaan aPTT lebih sensitif terhadap sampel dengan volume kurang.⁵ Sensitifnya volume terhadap hasil pemeriksaan aPTT dibandingkan dengan hasil PT, kemungkinan sesuai degnan hasil penelitian kami, dimana hasil uji beda aPTT dapat ditemukan berbeda bermakna secara statistik disamping hasil uji beda PT. Dari penelitian–penelitian diatas, kami juga dapat memberikan sedikit kesimpulan bahwa, tabung VACUSERA® memilki keunggulan dalam hal volume, karena volume darah yang diperlukan tabung tersebut relatif lebih sedikit dibandingkan dengan tabung yang rutin digunakan di Laboratorium RSUD Saiful Anwar, yaitu 1 mL. Hal ini dapat memudahkan flebotomis dalam mengatasi masalah volume pengisian yang kurang, dimana masalah volume kurang (terutama untuk bayi / neonatusa) merupakan masalah preanalitik paling sering dalam pemeriksaan koagulasi rutin, dan laboratorium harus memiliki solusi atau prosedur untuk mengatasinya.¹⁰
    Hasil uji Wilcoxon Signed Rank pada penelitian kami juga menunjukkan bahwa hasil aPTT sebagian besar memberiksan hasil yang lebih rendah pada hasil pemeriksaan menggunakan tabung VACUSERA®. Hasil penelitian ini juga dapat memberikan kesimpulan bahwa kemungkinan volume pada tabung tersebut cenderung tidak mengalami masalah akan volume kurang, karena sampel dengan volume kurang yang akan memberikan hasil aPTT yang cenderung lebih memanjang.² Hal ini dapat dipertimbangkan untuk penggunaan tabung ini untuk  pemeriksaan faal hemostasis terutama pada neonates dan bayi kecil, di mana jumlah sampel yang diambil sangat terbatas.
        Pada penelitian ini didapatkan korelasi yang baik pada pemeriksaan PT dan aPTT. Pada pemeriksaan PT, uji korelasi menunjukkan korelasi yang kuat dan searah (r = 0,62), dengan hasil yang secara statistik bermakna (p < 0,001), juga pada pemeriksaan aPTT, uji korelasi menunjukkan korelasi yang sangat kuat dan searah (r = 0,72), dengan hasil yang secara statistik bermakna (p < 0,001). Namun bila dilihat secara klinis mungkin perbedaan tersebut tidak terlalu bermakna (55,2 vs 45,2).
     Hasil pemeriksaan PT dan aPTT mencermikan keselurahan fungsi koagulasi, dan merupakan pemeriksaan yang sering diminta oleh klinisi dalam uji saring maupun pengawasan terapi. Perbedaan yang bermakna dapat muncul ketika kita membandingkan tabung–tabung yang akan digunakan. Terutama pada pemeriksaan aPTT, adanya pemanjangan waktu aPTT yang ringan dapat menjadi indeks yang sensitif akan perubahan fungsi koagulasi, baik kongenital maupun didapat. Hal ini lah yang harus menjadi bahan pertimbangan akan memilihan tabung sitrat dalam pemeriksaan koagulasi rutin.¹¹ Karena itu, untuk kedepannya, perlu juga dilakukan penelitian mengenai kemaknaan dari penggunaan tabung ini pada beberapa kondisi di lapangan, sehingga dapat diketahui apakah hasil penelitian bermakna secara klinis, disamping secara statistik.¹²