Pribakti B
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin

Pendahuluan
Kardiomiopati peripartum didefinisikan sebagai disfungsi ventrikel kiri yang mengarah ke gagal jantung, tanpa diketahui penyebabnya serta terjadi pada bulan terakhir kehamilan hingga 5 bulan postpartum. Kardiomiopati peripartum menjadi penyebab meningkatnya morbiditas dan mortalitas ibu terkait kehamilan. Insiden kardiomiopati peripartum di Amerika Serikat diperkirakan 1 dari 2.230 kelahiran dan sekitar 1 dari 1.000 kelahiran di seluruh dunia. Selama lebih dari 150 tahun, gagal jantung peripartum telah menjadi hal yang membuat penasaran dan menakutkan bagi penyedia perawatan obstetrik. Keingintahuan yang tidak wajar ini pertama kali dilaporkan Ritchie pada tahun 1849 selanjutnya dari “degenerasi miokard idiopatik” oleh Virchow pada tahun 1870 pada wanita yang meninggal dalam masa nifas.
Sindrom klinis kontemporer “postpartal heart failure” dapat ditelusuri dalam laporan Gouley dan Hull dkk. pada tahun 1930‐an. Penyakit jantung pasca partum yang “beracun” ini, sebagaimana diketahui pada saat itu digambarkan sebagai gagal jantung kongestif dengan tingkat keparahan ekstrem sedang atau berat dengan gejala yang muncul secara khas dalam sebulan setelah melahirkan. Beberapa laporan mulai mengutip perkembangan gagal jantung pada bulan terakhir kehamilan, maka istil ah kardiomiopati peripartum diciptakan. Pada tahun 1997, kardiomiopati peripartum didefinisikan oleh National Institutes of Health Workshop yang diselenggarakan oleh the National Heart, Lung and Blood Institute and the Office of Rare Diseases sebagai pengembangan dari gagal jantung pada bulan terakhir kehamilan atau dalam waktu 5 bulan setelah melahirkan. Kriteria lain termasuk tidak adanya penyebab yang dapat diidentifikasi untuk gagal jantung, tidak adanya penyakit jantung yang dapat dikenali sebelum bulan terakhir ke hamilan, dan disfungsi ventrikel kiri yang ditunjukkan oleh kriteria echokardiografi. Selama dua dekade terakhir, literatur tentang kardiomiopati peripartum telah bertambah dengan cepat. Dengan menggunakan istilah pencarian “kardiomiopati peripartum,” terdapat hampir 100 kutipan dalam MEDLINE pada tahun 2017 dibandingkan dengan laporan yang diisolasi dari tahun 1970‐anhingga awal 1980an,

Epidemiologi
Subjek penyakit kardiovaskular terkait kehamilan saat ini sangat menarik mengingat laporan baru‐baru ini tentang perannya sebagai penyebab (causative role) dalam meningkatkan kematian ibu di Amerika Serikat. Kenyata annya, kontribusi ancaman klasik seperti perdarahan dan gangguan hipertensi kehamilan telah menurun, sedangkan dari kondisi kardiovaskular dan medis lainnya meningkat dibanding kan dengan laporan di pertengahan tahun 2000‐an. Kardiomiopati peripartum bertanggung jawab atas 26% dari semua kematian terkait kehamilan di Amerika Serikat dari tahun 2011 hingg a tahun 2013.

Insidensi
Kejadian kardiomiopati peripartum yang dilaporkan sangat bervariasi karena sejumlah faktor. Yang menonjol adalah perubahan geografis dari sindrom tersebut. Faktor‐faktor lain adalah definisi yang berbeda dan kriteria diagnostik yang berkembang seperti
disebutkan sebelumnya. Akhirnya, data yang akurat kurang karena kurangnya pendaftar berdasarkan populasi.  Di seluruh dunia, kardiomiopati peripartum memengaruhi sekitar 1 per 1.000 kehamilan dengan hot spot geografis yang ditemukan di Afrika hingga 1 per 100 kehamilan dan Haiti 1 dari 300 kelahiran. Di Nigeria, angka yang dilapor kan 1%, kebanyakan kasus merupa kan hasil dari kelebihan volume murni yang disebabkan oleh tradisi Hausa, yaitu menelan garam danau kering (dried lake salt).
Angka ini sangat berbeda dari yang dilaporkan di Amerika Serikat. Misalnya, dalam penelitian sebelumnya terhadap 106.000 kehamilan di Rumah Sakit Parkland, didapatkan 28 kasus kardiomiopati peripartum yang didiagnosis pada awalnya, tetapi berdasarkan tinjau an yang cermat, tiga perempat dari wanita ini diidentifikasi memiliki penyakit jantung yang sebelumnya tidak terdiagnosis. Kasus ini juga berkaitan dengan komplikasi kebidanan. Contoh-contoh seperti laporan ini menunjukkan bahwa kejadian kardiomiopati peripartum terlalu tinggi selama tahun 1970‐an dan 1980‐an. 
Peningkatan akses ke teknologi echokardiografi bersama dengan kesadaran diagnosis yang semakin tinggi menjelaskan tren terbaru yang menunjukkan peningkatan insiden. Di Amerika Serikat, misalnya, kejadian kardiomio pati peripartum meningkat selama dua dekade terakhir. Penjelasan lain dalam peningkatan angka ini termasuk faktorfaktor yang terkait seperti peningkatan usia ibu, fertility‐assisted treatments, dan kehamilan multifetal.8,13 Selain itu, obesitas telah mencapai tingkat epidemi selama periode ini dan berfungsi sebagai tambahan yang kuat dalam disfungsi jantung terkait kehamilan. Karena faktor‐faktor ini dan lainnya, kejadian kardiomiopati peripartum di Amerika Serikat telah meningkat dari 1 dalam 4.350 kelahiran di Amerika pada awal 1990‐an menjadi 1 dari 2.230 kelahiran pada pertengahan 2000. Yang pen ting , eksklusi secara hati‐hati dari etiolo gi alternatif gagal jantung menjadi hal yang terpenting dalam menentukan prevalensi dalam populasi dan dalam merawat pasien secara individu. 
 

siologi Jantung Selama Kehamilan
Hipervolemik yang diinduksi kehamilan diperlukan dalam memenuhi ke butuhan aliran darah uterus yang luar biasa dan perfusi janin sehingga me mungkinkan ibu berfungsi tanpa gangguan. Hal ini dicapai dengan peningkatan curah jantung sebanyak 30‐50% se perti yang dilaporkan pada awal 1900‐an. Standar emas untuk evaluasi kardiovaskular ibu adalah penggunaan flowdirected pulmonary artery catheters dengan metodologi termodilusi. Teknologi seperti itu bersifat invasif, karena itu hanya studi cross‐sectional yang layak untuk dilakukan. Dalam sebu ah studi, Clark dkk. menggunakan teknologi ini pada wanita hamil yang sehat untuk menilai fisiologi kardio vaskular pada kehamilan akhir dibandingkan dengan nilai yang diukur 3 bulan pasca partum. Kemajuan teknologi lainnya, terutama dalam modalitas pencitraan untuk memasukkan echokardiografi dan pencitraan resonansi magnetik jantung, memungkinkan penilai an serial fungsi jantung selama kehamilan normal dan abnormal.
Diketahui hormon yang disekresikan oleh korpus luteum diduga mengatur perubahan kardiovaskular awal. Hal ini menginduksi perubahan besar dalam resistensi vaskular sistemik dan, pada awal usia kehamilan 5 minggu, menghasilkan penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik secara substansial. Setidaknya setengah dari total peningkatan curah jantung selama kehamilan telah bermanifestasi pada usia kehamilan 8 minggu, sedangkan tekanan darah rata‐rata nadir pada usia ke hamilan 16‐20 minggu, dengan perubahan bertahan hingga trimester ketiga. Akibat penurunan resistensi pembuluh darah perifer, isi sekuncup (stroke volume) menjadi bertambah dan meningkat dari awal kehamilan sampai sekitar 16 minggu kehamilan setelah itu meningkat bersama dengan curah jantung.
 Meskipun terdapat perubahan hemodinamik yang dramatis ini, kontraktilitas ventrikel kiri intrinsik tampaknya tidak banyak berubah. Secara khusus, fungsi ventrikel kiri normal dipertahankan selama kehamilan, yang tidak ditandai oleh keadaan keluaranjantung yang tinggi dengan fungsi hyper dinamis. Ini terjadi karena atrium dan ventrikel jantung harus mengakomodasi hipervolemia yang diinduksi kehamilan, yang ditunjukkan oleh pening katan dimensi volume diastolik dan sistolik akhir. Akibatnya, kehamilan normal dikaitkan dengan peningkatan massa ventrikel kiri. Lebih khusus, terdapat peningkatan signifikan pada massa ventrikel kiri yang sebanding dengan ukuran ibu. Atrium jantung memiliki peningkatan massa yang sama. Remodeling jantung seperti itu merupakan respons fisiologis yang normal, dan beberapa, tetapi tidak semua, menyatakan bahwa perubahan ini selesa i dalam 3 bulan setelah melahirkan. 

Kondisi yang Berkaitan​
Terdapat sejumlah kondisi terkait dengan kardiomiopati peripartum. Salah satu contoh adalah memajukan usia ibu meskipun kardiomiopati peripartum memengaruhi wanita pada semua kelompok umur, lebih dari setenga h kasus terjadi pada wanita yang
berusia lebih dari 30 tahun. Memang, insiden ini 10 kali lipat lebih tinggi pada wanita yang lebih tua dari 40 tahun dibandingkan dengan mereka yang lebih muda dari 20 tahun.22 Ras kulit hitam adalah faktor risiko lain yang sangat terkait untuk pengembangan kardiomiopati peripartum.23 Dominasi ras ini juga diterjemahkan adanya kecenderungan geografis yang dikutip sebelumnya dengan insiden setinggi 1% di beberapa populasi. Di Amerika Serikat, telah dilaporkan risiko sebanyak 5 sampai 15 kali lipat pada perempuan kulit hitam dibandingkan dengan ras lain.
Hipertensi terkait kehamilan dan khususnya preeclampsia sangat mempengaruhi pasien dalam pengembangan kardiomiopati peripartum.25 Hipertensi kronis yang mendasari juga mungkin berperan dalam beberapa wanita. Bergantung pada populasi yang diteliti, insidensi kardiomiopati peripartum yang berhubungan dengan gangguan hipertensi pada kehamilan meningkat dari 5 menjadi 30 kali lipat. Hubungan ini sangat penting karena sangat krusial dalam membuat perbedaan antara edema non‐kardiogenik (edema paru karena peningkatan permeabilitas) yang disebabkan oleh preeklampsia dan edema kardiogenik yang disebabkan oleh gagal jantung dari kardiomiopati peripartum. Demikian pula, untuk membedakan antara gagal jantung hipertensi dari hipertrofi konsentris ventrikel yang mendasari dan superimposed preeklampsia sangat penting.
Peran penting yang dimainkan oleh faktor antiangiogenik terkait dengan preeklampsia dibahas secara rinci kemudian. Demikian pula, diketahui bahwa wanita dengan kehamilan multifetal lebih rentan terhadap pengembangan kardiomiopati peripartum. Dalam satu penelitian meta‐analisis, 9% kasus kardiomiopati peripartum terjadi pada wanita dengan kehamilan multifetal. Asosiasi ini penuh teka‐teki sampai peran hiperplasentosis dan faktor anti angiogenik dipertimbangkan sebagai mana dibahas di bawah “Etiopatogenesis.” Komorbiditas obstetri seperti obesitas, anemia dan infeksi merupakan hal yang umum terjadi pada kardiomiopati peripartum.

Etiopatogenesis​

Sampai saat ini, etiologi dan patofisiologi kardiomiopati peripartum masih sulit dipahami, namun dalam dekade terakhir ada pengamatan yang menonjol yang telah membuka pandangan baru dalam penjelasan etiopatogenesisnya. Salah satu teori tertua adalah bahwa kardiomiopati peripar tum hanyalah “tes stres” hemodinamik yang gagal pada kehamilan. Alasannya efek mendalam dari kehamilan pada fisiologi kardiovaskular pada akhirnya menyebabkan gagal jantung peripartum. Teori ini terutama bermasalah karena sebagian besar dari perubahan ini yang membebani fungsi jantung diberikan pada pertengahan kehamilan, dan dengan sangat sedikit pengecualian. Kardiomiopati peripartum adalah penyakit pada akhir kehamilan dan masa nifas. Jadi, jika kardiomiopati peripartum adalah tes stres yang gagal, hal tersebut diharapkan terjadi jauh lebih awal.
Data sejumlah penelitian sebelumnya menyatakan bahwa miokarditis virus dapat menjadi penyebab kardiomiopati peripartum. Pengamatan ini beras al dari temuan bahwa biopsi endomiokardial sisi kanan menunjukkan peradangan. Meskipun pada studi reaksi rantai polimerase (polymerase chain reaction/PCR), spesimen biopsi dari 30% wanita dengan kardiomiopati peripartum mengungkapkan adanya genom virus, angka ini tidak berbeda dari wanita hamil dengan atau tanpa kardiomiopati peripartum. Partikel virus dalam jaringan biopsi endomiokardial dari pasien kardiomiopati peripartum. Etiologi lain kardiomiopati peripartum adalah aktivasi sistem kekebalan oleh mikrochimerisme janin di mana sel‐sel induk janin atau miosit tertanam di jantung ibu dan direkognisi sebagai antigen asing. 

Sebuah hipotesis yang masuk akal dari patofisiologi kardiomiopati peripartum telah muncul dari pengamatan yang dilakukan selama beberapa tahun terakhir. Salah satu asosiasi yang paling meyakinkan yang mengarah ke kardiomiopati peripartum adalah kecenderung annya secara genetik. Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, hal ini dibuktikan secara epidemiologis oleh variasi ras dan geografis serta pengelompokan keluarga. Untuk menopang temuan ini, mutasi pada gen TTNC1 dan TTN yang mengkodekan myoprotein troponin C dan titin jantung telah diidentifikasi pada wanita dengan kardiomiopati peripartum. Pengamatan penting lainnya oleh Hilfiker‐Kleiner dkk. menunjukkan bahwa tikus yang tidak memiliki gen STAT3 kardioprotektif menyebabkan kardiomiopati peripartum. Tikus‐tikus ini telah meningkatkan produksi enzim cathepsin D peptidase yang membelah prolaktin hormon kehamilan yang disekresikan secara luar biasa. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1, aksi enzimatik ini menghasilkan pembentukan vasoinhibin suatu peptida prolaktin 16‐kDa yang memiliki sifat vasculotoxic dan proinflamasi.
Dalam skema diatas ini, vasoinhibin menstimulasi endotel jantung dalam mengekspresikan microRNA‐146a yang mendukung terjadinya apoptosis sel endotel miokardium. Vasoinhibin ditemukan meningkat pada wanita dengan kardiomiopati peripartum dan jaringan miokard dari wanita dengan kardiomiopati peripartum ditemukan mengalami penurunan ekspresi STAT3 dengan peningkatan kadar cathepsin D dan vasoinhibin. Untuk menambah kepercayaan pada mekanisme yang diusulkan ini, bromocriptine, yang menghambat sekresi prolaktin hipofisis. Dengan demikian laktasi, mencegah kardiomiopati peripartum pada tikus STAT3 dan, seperti yang dibahas kemudian, dan juga telah dilaporkan mening kat kan hasil (outcome) klinis pad a wanita dengan kardiomiopati peripartum. Temuan ini menunjukkan bahwa varian genetik protein otot jantung berperan dalam kejadian kardiomiopati peripartum. 
Reseptor faktor pertumbuhan endotel vaskuler yang larut — soluble fmsli ke tyrosine kinase‐1 (sFlt‐1) — adalah bagian penting lainnya dari teka‐teki patofisiologi kardiomiopati peripartum. Molekul antiangiogenik ini memicu kardiomiopati peripartum pada tikus yang rentan, yang dapat diganti dengan infus faktor pertumbuhan endotel vaskular dan bromokriptin. Terdapat hubungan yang diketahui antara peningkatan kadar sFlt‐1 dan preeklampsia. Dan seperti yang dibahas, prevalensi preeklam psia merupakan hal yang berkalikali meningkat pada wanita dengan kardiomiopati peripartum dibandingkan dengan mereka yang tidak preeklamsia.  Hubungan ini juga dapat menjelaskan prevalensi yang berbeda dari kehamilan multifetal pada wanita dengan kardiomiopati peripartum, vis‐à‐vis concomitant hyperplacentosis dan predisposisi terhadap preeklampsia. Yang menarik dan tidak bisa dijelaskan, kadar serum sFlt‐1 sebesar 10–15 kali lebih tinggi pada 4‐6 minggu pasca partum pada wanita yang memiliki kardio miopati peripartum dibandingkan dengan yang tidak.

Tatalaksana
Diagnosis kardiomiopati peripartum paling sering dibuat pasca partum, namun pada wanita yang didiagnosis sebelu m melahirkan, waktu kelahiran akan bergantung pada beberapa faktor. Hal ini termasuk usia kehamilan, kondisi klinis, dan kedekatan dengan pusat kebidanan berisiko tinggi dengan pengalaman dalam penyakit kardiovaskular. Jika gejala dapat dikelola dengan terapi medis, pemantauan yang cermat merupakan hal yang bijaksana, dengan kelan jutan kehamilan yang memungkinkan dalam maturasi janin. Namun, ketika kardiomiopati peripartum terjadi selama kehamilan, hal itu hampir selalu terjadi pada bulan terakhir; oleh karena itu, dalam kebanyakan kasus, terdapat sedikit manfaat janin dalam melanjutkan kehamilan. Tim multidisiplin yang terdiri ahli kebidanan, ahli jantung, spesial is fetomaternal, dan ahli anestesi harus dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan terkait waktu dan cara persalinan.
Persalinan pervaginam lebih disukai pada pasien yang stabil. Beberapa ahli merekomendasikan persalinan dengan bantuan forsep atau vakum untuk mengur angi risiko efek negatif dari manuver Valsava.37,38 Sebaliknya, jika ada bukti ibu yang parah atau alasan kebidanan diidentifikasi, persalinan sesar mungkin lebih baik untuk dilakukan.39 Penggunaan oxytocin mengikuti pedoman yang biasa dan tidak memerlu kan pengenceran lebih lanjut,  demikian juga dengan profilaksis magne sium sulfat umumnya diberikasebagai akibat dari preeklamsia yang terjadi bersamaan. Untuk itu, status cairan harus dipantau dengan cermat. Terlepas dari jenis persalinan, wanita kariomiopati peripartum tersebut ditempatkan pada posisi lateral decubitus untuk membatasi kompresi aortocaval. Untuk beberapa wanita berisiko tinggi yang dengan fraksi ejeksi jantung yang sangat rendah atau aritmia berbahaya maka telemetri berkelanjutan mungkin berguna. Beberapa ahli merekomendasikan pemantauan hemodinamik invasif selama persalinan dan postpartum.

Ringkasan
Telah ada kemajuan yang signifikan dalam memahami kardiomiopati peripartum serta pengembangan strategi manajemen yang lebih baik, meskipun penyakit misterius ini terus menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas terkait kehamilan yang signifikan. Diagnosis kardiomiopati peripartum harus dilakukan secara hati‐hati karena sangat penting dalam memahami perubahan epidemiologis penyakit dan untuk meningkatkan terapi yang tepat. Saat ini, penatalaksanaannya terbatas pada terapi gagal jantung yang tidak spesifik. Mengingat tidak ada terapi yang berfokus pada penyakit. Berkaitan dengan meningkatnya insiden kardiomiopati peripartum, maka diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengembangkan terapi yang ditargetkan.